沃保网

首页 > 保险指南 > 摸不着的商品——保险

摸不着的商品——保险

2020-09-18 分享到:

有一款商品,看不见摸不着。只能靠“想象”,去理解和认知它的功能和价值,更关键,身边还会有一批“专业人士”对你说:你的这些“想象”可能都是假的。那你还会选择购买吗?

恰巧,保险就是这样一款商品。

受益于部分媒体的推波助澜、肆意炒作,“保险不赔”成为全社会热议的话题。尤其是众多负债前行的80后、90后,购买保险时,在这样充满负面的舆论环境下,心里难免会产生疑虑?所以,把保险赔付的相关问题讲清楚,说明白。至少可以让我们的新生代消费者们用更加理性的态度、正确地认知保险。

根据《保险法》第22条、23条之规定,所谓“保险理赔”是指在保险标的发生事故导致人身或财产损害时,保险公司根据合同规定,履行赔偿或给付责任的行为。了解保险赔付的问题先从保险不予赔付的情形说起,具体分为以下3种情形:

1、发生的事故不在保险范围内,不能赔付

说简单点就是,保险公司赔不赔,首先取决于申请理赔的这件事是否在保险责任范围之内。下面举三个生活日常案例,便于大家理解:

(1)发生中暑保险怎么理赔。

中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。因此,发生中暑住院治疗,应该通过医疗险报销。

(2)“猝死”是意外?

猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。因此,“猝死”应通过含有身故责任的寿险理赔。

(3)食物中毒属于意外?

食物中毒属于细菌感染,因个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,可以通过医疗险理赔。

不光是意外险,重大疾病保险,对于每种疾病都有着明确的定义,比如“癌症”这个在普通大众意识里非常严重的疾病,也并不是想象中那么简单。比如原位癌、皮肤癌从字面上理解也属于癌症,但因为其治愈率极高且花费不多,便不属于保险条款规定的重大疾病。所以,我们不能简单说重疾险“只要癌症就能赔”。另外,保险业务员口中常说的“重疾险确诊即赔付”,其实也并不严谨。严格来说,重疾险理赔一般有三个标准:确诊即赔付的如恶性肿瘤等、实施约定手术赔付的如重大器官移植术等、达到某种状态赔付的如脑中风后遗症等。

摸不着的商品——保险

2、客户未如实告知自身情况,不能赔付

我国《保险法》第16条这样规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。所谓的“如实告知”是指投保人在投保时将与保险有关的重要事项全面、真实、客观、不隐瞒、不欺骗地告知保险公司。其“未如实告知”涵盖两种情况,一种是“故意不告知”,另一种则是“无意中不告知”。

在客户“因重大过失”而未履行如实告知义务的问题上,实际的保险理赔中虽经常引发纠纷。但我国《保险法》早有规定,除非有足以影响合同效力的重大过失出现,否则,法院还是倾向于保护消费者的权益。

注:《保险法》第十六条其中这样规定;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

总的来说,如果保险公司在理赔时发现客户在投保时存在隐瞒甚至欺骗的行为,保险公司自然无法承担保险责任。这个时候保险不赔的“锅”,肯定要客户自己来承担。

3、因合同条款规定不能理赔的,不予赔付

说到这里,就不得不提一下保险合同中几个特殊条款,简单列出。

(1)免赔额

顾名思义,就是保险中不能报销,需要消费者自行承担的损失部分,一般存在于医疗险中,少则100元,多则上万元。

(2)免责条款

简单来说,就是保险公司用来免除或限制其未来合同责任的条款,需要事先约定,一般由保险公司提前写进合同,但针对的基本都是极端事件,比如违法犯罪等国家明令禁止的行为。

(3)除外条款

通俗讲,就是保险公司不负责理赔的具体项目,具体会在合同中约定,但针对的一般是次标准体投保,无需担心。

(4)因为疾病定义,所引发的理赔纠纷

保险是一纸合约,条款晦涩难懂,保险合同中的部分疾病定义与临床疾病判断是存在一定出入的,对于这个问题,之前一直负责制定疾病定义的银保监会力求疾病定义详细、明确,已于2019年12月1日颁布了最新修订的《健康保险管理办法》,目前尚不能得知其是否就不再误伤“好人”,但对消费者来说,就是进步。当然,我们消费者还有法律武器保护自己的权益。毕竟,在此类法律纠纷中,获得法院支持的往往是消费者。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

樊冬菊

广东 深圳  平安保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

杨生平 2020-12-29

腿断了存理赔吗

您好!请问您买了意外险吗?或者买了寿险有附加意外险和意外住院医疗,如果有是可以报销医疗费的,如果有伤残等级鉴定还可以按比例赔付意外伤残险。  2021-01-09
陈先生 2021-01-04

我母亲参加了相互宝,10月份突感胸部不适,去中山医院确诊为乳腺癌并已手术切除,现在申请相互宝互助的时候被拒,说是因为我母亲跟医院的谈话记录里出现过三十多年前胸部有过小硬块,后来没有了一直没有体检拒赔

您好!这种情况属于带病投保,保险公司确实可以拒赔的,所以在入院写简历的时候建议谨慎,很多人误解保险拒赔,大多数是险种不对,或者病历本有既往病史。您这个情况建议到保险公司申诉试试,希望可以帮到您。另外各家保险公司条款也不一样,建议您选择口碑好实力强的保险公司投保  2021-01-08
史女士 2021-01-08

咨询国华泰山5号年金保险,从2Ol7年开始的,保险费是39丶4万元

您好!我是中国平安专员,每家保险公司都有APP查看保单,如有需要欢迎咨询  2021-01-08
胡云清 2021-01-06

我要查一下平安保险万能险我的个人账户

您好!下载平安金管家,注册绑定,这个APP可以查询您名下的所有平安保单和权益,如需帮助随时欢迎您的咨询  2021-01-08
林宝国 2021-01-08

咨询2020年社保补贴新政策

不知道您问的是哪种补助?我知道的是深圳补贴截止时间为12月31日。每个地方的补助政策不尽相同,建议您打当地社保热线了解  2021-01-08
肖全春 2020-10-04

看下安心保险单

可以了解一下平安的安心百分百意外险,最低赔100万,最高500万,如果平安到75岁,返还所有保费。  2020-10-13
王军平 2020-09-22

人保健康健康金福悠享保个人医疗保险(2018款) ,牙齿痛,拔牙再植牙能报销吗?

您好!牙齿方面的费用不能算医疗险,社保和商保都不能报销。  2020-09-22
施文斌 2020-09-16

37岁,常住东莞,想买一份寿险(含重疾),东莞深圳的专业人员可以给我介绍下,有一定保险知识,会对比了解,所以,从业新手勿扰

客户您好!我是深圳平安保险公司的樊小姐,如果侧重重疾建议买平安福20或者大福星,也可以选择福满分,到期返还。具体可以详细咨询我,希望我的解答能对你有所帮助。  2020-09-22
杨敏 2020-09-20

想咨询保险产品,上班不方便接电话,加我微信YY-110205MM

您好!我是中国平安的樊小姐,我加您吧,具体再详询后解答🌹   2020-09-21
陈贵英 2020-09-20

如果是交通事故怎么理赔

您好!请问是买的哪家保险公司呢?交通事故属于车险范畴时,直接打车险热线。如果是普通交通意外,您有买意外险,可以拨打保险公司的统一热线,系统会有专人处理。或者联系您的保险经纪人,一般他会协助您的  2020-09-21

Copyright © 2008-2021 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 平安保险 网站管理

180939个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

180939个用户完善保障计划