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意外险不赔案例分析

2021-02-16 分享到:

  在购买了意外产品后,许多人都认为只要发生了意外事故,保险公司就会给予赔偿。不过,在进行理赔时,多数抱有此类想法的人才会发现自己“草率”了!今天小沃就来分析一下意外险不赔案例,朋友们可以稍作参考。

意外险不赔案例分析

  中暑事故

  某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。在被送往医院后,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。但让张先生儿子意外的是,保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。

  分析

  中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

  妊娠意外

  周女士在6月购买了意外险产品。但是,当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。

  分析

  由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

  过劳猝死

  李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?

  分析

  过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。

  摔倒死亡

  陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“NO”。

  分析

  我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

  手术意外

  曹先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。

  分析

  曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然,手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害。

  个体食物中毒

  王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。王先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝。

  分析

  食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。

  高原反应

  青藏铁路的开通让很多人选择进藏游玩,张大妈就是其中之一。然而,在拉萨游玩的第三天,张大妈突发高原反应,最终医治无效不幸辞世。张大妈家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。

  分析

  高原缺氧是可以预知的,不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”。

  攀岩探险身亡

  王某参团到四川某地野外露营攀岩探险,由于安全装备不够,王某攀岩时突然摔落身亡。此后,王某的家属索赔遭拒。

  分析

  许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的。

  车辆驾驶意外

  董先生是一名货运卡车司机,今年年初他花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害保险。前不久,董先生和一名同行轮流开车上路,从山东运一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸,董先生与同行当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔,但是却遭到拒绝,理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上,不属于驾驶过程中。

  分析

  意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点,但很可能遭遇拒赔。例如,被保险人在路上被撞的话,交通工具意外险就爱莫能助,因为其只针对车厢内、因交通事故导致的伤亡事故。

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杨生平 2020-12-29

腿断了存理赔吗

您好!请问您买了意外险吗?或者买了寿险有附加意外险和意外住院医疗,如果有是可以报销医疗费的,如果有伤残等级鉴定还可以按比例赔付意外伤残险。  2021-01-09
陈先生 2021-01-04

我母亲参加了相互宝,10月份突感胸部不适,去中山医院确诊为乳腺癌并已手术切除,现在申请相互宝互助的时候被拒,说是因为我母亲跟医院的谈话记录里出现过三十多年前胸部有过小硬块,后来没有了一直没有体检拒赔

您好!这种情况属于带病投保,保险公司确实可以拒赔的,所以在入院写简历的时候建议谨慎,很多人误解保险拒赔,大多数是险种不对,或者病历本有既往病史。您这个情况建议到保险公司申诉试试,希望可以帮到您。另外各家保险公司条款也不一样,建议您选择口碑好实力强的保险公司投保  2021-01-08
史女士 2021-01-08

咨询国华泰山5号年金保险,从2Ol7年开始的,保险费是39丶4万元

您好!我是中国平安专员,每家保险公司都有APP查看保单,如有需要欢迎咨询  2021-01-08
胡云清 2021-01-06

我要查一下平安保险万能险我的个人账户

您好!下载平安金管家,注册绑定,这个APP可以查询您名下的所有平安保单和权益,如需帮助随时欢迎您的咨询  2021-01-08
林宝国 2021-01-08

咨询2020年社保补贴新政策

不知道您问的是哪种补助?我知道的是深圳补贴截止时间为12月31日。每个地方的补助政策不尽相同,建议您打当地社保热线了解  2021-01-08
肖全春 2020-10-04

看下安心保险单

可以了解一下平安的安心百分百意外险,最低赔100万,最高500万,如果平安到75岁,返还所有保费。  2020-10-13
王军平 2020-09-22

人保健康健康金福悠享保个人医疗保险(2018款) ,牙齿痛,拔牙再植牙能报销吗?

您好!牙齿方面的费用不能算医疗险,社保和商保都不能报销。  2020-09-22
施文斌 2020-09-16

37岁,常住东莞,想买一份寿险(含重疾),东莞深圳的专业人员可以给我介绍下,有一定保险知识,会对比了解,所以,从业新手勿扰

客户您好!我是深圳平安保险公司的樊小姐,如果侧重重疾建议买平安福20或者大福星,也可以选择福满分,到期返还。具体可以详细咨询我,希望我的解答能对你有所帮助。  2020-09-22
杨敏 2020-09-20

想咨询保险产品,上班不方便接电话,加我微信YY-110205MM

您好!我是中国平安的樊小姐,我加您吧,具体再详询后解答🌹   2020-09-21
陈贵英 2020-09-20

如果是交通事故怎么理赔

您好!请问是买的哪家保险公司呢?交通事故属于车险范畴时,直接打车险热线。如果是普通交通意外,您有买意外险,可以拨打保险公司的统一热线,系统会有专人处理。或者联系您的保险经纪人,一般他会协助您的  2020-09-21

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